9月中旬，F(xiàn)DA為減肥器械廠商制定的兩份指導(dǎo)文件草案（Draft Guidance for Industry and Food and Drug Administration Staff: Medical Devices with Indications Associated with Weight Loss - Clinical Study and Benefit-Risk Considerations，原文下載地址：https://www.fda.gov/media/172084/download；Draft Guidance for Industry and Food and Drug Administration Staff: Medical Devices with Indications Associated with Weight Loss - Non-Clinical Recommendations，原文下載地址：https://www.fda.gov/media/172063/download）已經(jīng)引起該行業(yè)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)的關(guān)注。FDA的指導(dǎo)文件草案包括臨床和非臨床研究的建議，以及具有減肥適應(yīng)癥的器械的收益-風(fēng)險(xiǎn)分析。指導(dǎo)文件草案包含對(duì)具有胃內(nèi)植入物、抽吸治療系統(tǒng)、神經(jīng)調(diào)節(jié)器和特定攝入占位裝置產(chǎn)品代碼的器械的建議，并著眼于以后可能包括額外的產(chǎn)品代碼和分類規(guī)定。

FDA建議廠商要進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，盡可能讓支持這些研究的間接人員保持盲態(tài)。對(duì)于涉及外國數(shù)據(jù)的臨床試驗(yàn)，F(xiàn)DA建議廠商在關(guān)鍵研究中使用的美國境外的數(shù)據(jù)不應(yīng)超過一半，并將研究地點(diǎn)的入組人數(shù)限制在不超過總研究人群的20%。在具有潛在安慰劑效應(yīng)的研究中，F(xiàn)DA建議使用假對(duì)照研究，或者在假對(duì)照不可行的情況下使用同步對(duì)照組。

醫(yī)學(xué)會(huì)團(tuán)體在一系列聯(lián)合公開評(píng)論意見中向FDA表達(dá)了他們的擔(dān)憂。在一篇聯(lián)合評(píng)論意見中，肥胖行動(dòng)聯(lián)盟（the Obesity Action Coalition，OAC）和美國代謝與減肥外科學(xué)會(huì)（the American Society for Metabolic and Bariatric Surgery，ASMBS）表示，他們對(duì)FDA正在考慮對(duì)減肥器械進(jìn)行收益-風(fēng)險(xiǎn)分析表示認(rèn)可，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)持續(xù)的護(hù)理是治療肥胖癥所必需的。將“減肥”治療量化為短期或長期的語言應(yīng)用于器械時(shí)，可能無法反映現(xiàn)實(shí)世界的護(hù)理。一個(gè)器械可能只在患者體內(nèi)保留幾個(gè)月，而且是短期的，但還應(yīng)該考慮它如何適應(yīng)整體綜合（長期）計(jì)劃。OAC和ASMBS還建議FDA使用分期系統(tǒng)進(jìn)行護(hù)理，其中包括健康且肥胖影響較小的患者以及肥胖可能對(duì)其影響較大的患病患者。

減肥內(nèi)窺鏡協(xié)會(huì)（the Association for Bariatric Endoscopy）、美國胃腸病學(xué)會(huì)（the American College of Gastroenterology）、美國胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)（the American Gastroenterological Association）和美國胃腸內(nèi)窺鏡學(xué)會(huì)（the American Society for Gastrointestinal Endoscopy，ASGE）的聯(lián)合評(píng)論意見（評(píng)論意見原文地址：https://downloads.regulations.gov/FDA-2019-N-4060-0012/attachment_1.pdf）批評(píng)FDA的收益-風(fēng)險(xiǎn)分析方法，他們認(rèn)為FDA提出的與收益相關(guān)的問題是“讓我們感到困惑的一個(gè)明顯的福利分類問題”?？偟膩碚f，這些建議可能會(huì)對(duì)患者及其護(hù)理團(tuán)隊(duì)在實(shí)踐中對(duì)這些試驗(yàn)“收益”的看法產(chǎn)生深遠(yuǎn)的負(fù)面影響。

醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)對(duì)FDA關(guān)于臨床研究中的假對(duì)照的建議也提出了異議，并指出FDA的聲明可能被解釋為FDA將要求廠商在可行的情況下使用假對(duì)照進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。他們認(rèn)為，使用分類方案來比較開放標(biāo)簽研究和假對(duì)照研究的概念是有缺陷的，使用帶有假對(duì)照設(shè)計(jì)的減肥器械研究的例子可能對(duì)器械進(jìn)行錯(cuò)誤分類并導(dǎo)致福利分類不準(zhǔn)確。例如，REDUCE研究中使用的ReShape胃內(nèi)氣球和SMART試驗(yàn)中使用的Obalon氣球系統(tǒng)等一些器械在治療組中的減肥率相似，并且這兩種器械都將被歸入FDA的短期減肥類別。在非盲式Orbera球囊研究中，“僅基于試驗(yàn)設(shè)計(jì)，而不是真正的臨床效益”，并且“堅(jiān)持比Orbera胃內(nèi)球囊更高的安全標(biāo)準(zhǔn)”。醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)認(rèn)為：“假對(duì)照研究暴露了治療組和對(duì)照組都存在風(fēng)險(xiǎn)，但與臨床實(shí)踐相比，治療組的益處減少了，對(duì)照組的益處也很少。”“此外，最初的減肥可能會(huì)對(duì)減肥維持產(chǎn)生長期影響，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出直接的收益-風(fēng)險(xiǎn)范式，從而對(duì)行業(yè)廠商產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響，即那些能夠進(jìn)行開放標(biāo)簽研究的人（與虛假研究相比）盡管實(shí)際應(yīng)用中的器械相似，但研究）可能會(huì)在其標(biāo)簽中報(bào)告更高的減肥效果?！?/p>

他們表示，如果FDA希望推進(jìn)指導(dǎo)文件草案中概述的福利分類系統(tǒng)，則應(yīng)該使用開放標(biāo)簽對(duì)照組研究設(shè)計(jì)。行業(yè)成員也對(duì)指導(dǎo)文件草案發(fā)表了意見。醫(yī)療技術(shù)公司Apollo Endosurgery在評(píng)論意見中指出，該機(jī)構(gòu)應(yīng)使用ASGE和ASMBS制定的規(guī)定療效閾值來評(píng)估減肥器械效益風(fēng)險(xiǎn)框架中的內(nèi)窺鏡減肥療法。肥胖治療將根據(jù)疾病階段、合并癥和當(dāng)前表現(xiàn)等因素而有所不同?！搬t(yī)生需要而且應(yīng)該有一個(gè)可供選擇的選項(xiàng)菜單。我們從美國國內(nèi)外短期和長期減肥器械的長期積極經(jīng)驗(yàn)中了解到，這些是主治醫(yī)生的重要選擇，”

醫(yī)療技術(shù)公司Neurovalens要求FDA應(yīng)考慮脂肪與瘦肌肉質(zhì)量的比率，而不是體重減輕，作為考慮器械標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)。他們說，患者不會(huì)從肌肉質(zhì)量減輕體重中受益，而且“對(duì)減肥的關(guān)注對(duì)神經(jīng)調(diào)節(jié)劑產(chǎn)生了偏見，神經(jīng)調(diào)節(jié)劑以設(shè)定點(diǎn)為目標(biāo)，導(dǎo)致體質(zhì)向更瘦的方向轉(zhuǎn)變，脂肪更少，肌肉更多，骨骼可能更致密?！?/p>

Source: RF, FDA

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